Parte médico de baja y propuesta de alta de las Mutuas

USO te explica todo lo que debes saber sobre el parte médico de baja, su duración y el papel que juegan las Mutuas a la hora de proponer el alta de un trabajador

El Real Decreto de Incapacidad Temporal 625/2014 y la Ley de Mutuas 35/2014 reformaron aspectos importantes de la incapacidad temporal.

La principal novedad se refiere al cambio en las propuestas de alta, recortándose los plazos de respuesta por los servicios públicos de salud a dichas propuestas. De esta forma, se dificulta mucho su intervención, buscando favorecer la admisión casi automática de las altas de las Mutuas.

Otro de los aspectos que recoge es que se permite a las Mutuas requerir a reconocimiento médico desde el primer día de baja en contingencias comunes, dejándoles la potestad de suspender cautelarmente la prestación si el trabajador no comparece.

También se recogen algunos cambios en los procedimientos de determinación de contingencias y de reclamación por alta indebida, así como en las declaraciones de altas, bajas y confirmación de la baja médica.

Parte de baja y confirmación de la baja y de la alta

Se establece el llamado “alta médica provisional” en los procesos tipificados como de duración inferior a 5 días.

Atendiendo a la probable duración del proceso:

• Si es inferior a 5 días, se emite el parte de alta y de baja en el mismo acto médico.
• Si su duración se estima de 5 a 30 días o de 31 a 60, se emite el parte de baja con la fecha de la revisión, que no debe superar en más de 7 días a la fecha de baja.
• Duración superior a 60 días, se emitirá el parte de baja con la fecha de la revisión, no superando los 14 días de diferencia con la fecha de baja.

Las Mutuas pueden proponer el alta en contingencias comunes

Según la Ley de Mutuas 35/2014 y al Real Decreto 625/2014, de 18 de julio, por el que se regulan determinados aspectos de la gestión y control de los procesos por incapacidad, las mutuas podrán actuar desde el primer día de baja en el seguimiento y control de la IT por contingencias comunes, llamando a controles o proponiendo altas.

El procedimiento de propuesta de alta por parte de las Mutuas es:

• Las Mutuas envían las propuestas de alta a la Inspección Médica de los Servicios Públicos de Salud, comunicándolo tanto al trabajador de baja como al INSS.
• La Inspección Médica de los Servicios Públicos de Salud está obligada a comunicar a la Mutua y al Instituto Nacional de la Seguridad Social, en un plazo máximo de cinco días hábiles desde el siguiente a la recepción de la propuesta de alta, la estimación de la misma, con la emisión del alta o su denegación. En este caso, acompañará informe médico motivado que la justifique.
• La estimación de la propuesta de alta dará lugar a que la mutua notifique la extinción del derecho al trabajador y a la empresa, señalando la fecha de efectos de la misma.
• Si la Inspección Médica considera necesario citar al trabajador para revisión médica, esta se realizará dentro de un plazo de cinco días y no suspenderá el cumplimiento de la obligación establecida en el mismo. En caso de incomparecencia, se comunicará la misma a la Mutua que realizó la propuesta. La Mutua tiene cuatro días para comprobar si la incomparecencia fue justificada y suspenderá el pago del subsidio con efectos desde el día siguiente al de la incomparecencia.
  En caso de que el trabajador justifique la incomparecencia, la Mutua acordará levantar la suspensión y repondrá el derecho al subsidio, y en caso de que la considere no justificada, adoptará el acuerdo de extinción del derecho, notificándolo al trabajador y a la empresa, consignando la fecha de efectos del mismo, que se corresponderá con el primer día siguiente al de su notificación al trabajador.
• Cuando la Inspección Médica del Servicio Público de Salud desestime la propuesta de alta formulada por la Mutua o bien no conteste a la misma en la forma y plazo establecidos, esta podrá solicitar la emisión del parte de alta al Instituto Nacional de la Seguridad Social. El plazo para resolver la solicitud será de cuatro días siguientes al de su recepción.
  La Inspección tiene 5 días para contestar. Si no se resuelve la propuesta en 5 días, la Mutua podrá solicitar el alta al INSS, que resolverá en los cuatro días siguientes.

¿Debo acudir a un reconocimiento médico requerido por la Mutua?

Las Mutuas podrán efectuar controles y reconocer a las personas en situación de IT, a partir del momento en que se expida el parte médico de baja. Es decir, desde el primer momento. Anteriormente a los cambios establecidos en la Ley de Mutuas, estas solo podían requerir a reconocimiento médico a partir del momento en que les correspondía asumir la gestión de la prestación económica por incapacidad temporal, es decir, a partir del día 16 de la baja.

El procedimiento de citación a reconocimiento médico por parte de las Mutuas, debe comunicarse al trabajador con una antelación de cuatro días hábiles. Si se justifica la imposibilidad de comparecer, la Mutua, podrá fijar una fecha posterior.

Se establece un plazo de diez días para justificar la incomparecencia. Si se justifica, la Mutua, dejará sin efecto la suspensión y pagará en 15 días. Si no se justifica la incomparecencia en esos diez días, la Mutua extinguirá la prestación económica.

La incomparecencia será justificada cuando se aporte:

• • Informe del médico del Servicio Público de Salud, que señale que era desaconsejable;
  • Cuando se cite con una antelación inferior a cuatro días hábiles;
  • Cuando el trabajador acredite la imposibilidad de su asistencia por otra causa suficiente.

¿Cómo solicitar la revisión de un alta médica por parte de la Mutua?

Frente a las altas médicas emitidas por las mutuas, que consideremos indebidas, podemos iniciar el procedimiento administrativo especial de revisión.

El plazo para iniciar este procedimiento es de 10 días hábiles siguientes al de su notificación, mediante solicitud frente a la entidad gestora competente, en la que se manifestarán los motivos de la disconformidad con dicha alta médica.

La solicitud está disponible en la página web del INSS, y se acompañará del historial médico previo relacionado con el proceso de incapacidad temporal o, en su caso, copia de la solicitud de dicho historial a la entidad colaboradora. El trabajador comunicará a la empresa, en el mismo día o en el siguiente día hábil, del procedimiento que se ha iniciado. Este procedimiento especial de revisión suspende los efectos del alta médica emitida, prorrogándose la situación de incapacidad temporal por contingencia profesional durante la tramitación de dicho procedimiento, manteniéndose el abono de la prestación.

El Instituto Nacional de la Seguridad Social comunicará a la Mutua el inicio del procedimiento para que, en 4 días hábiles, aporte los antecedentes relacionados con el proceso. En el caso de que no se presente la documentación, se dictará la resolución que proceda, teniendo en cuenta la información facilitada por el interesado o la interesada.

El INSS comunicará a la empresa el inicio del procedimiento en el plazo de los dos días hábiles siguientes a la presentación de la solicitud por parte del interesado.

Cuando se solicite una baja médica derivada de contingencia común y se conociera la existencia de un proceso previo de incapacidad temporal de contingencia profesional en el que se hubiera emitido un alta médica, el servicio público de salud deberá informar al interesado sobre la posibilidad de iniciar, en el plazo de los 10 días hábiles siguientes al de notificación del alta médica emitida por la entidad colaboradora, este procedimiento especial de revisión y, además, con carácter inmediato comunicará a la entidad gestora competente la existencia de dos procesos distintos de incapacidad temporal que pudieran estar relacionados. En estos casos, se iniciará el abono de la prestación de incapacidad temporal por contingencias comunes hasta la fecha de resolución del procedimiento.

Posteriormente, el INSS dictará resolución en el plazo máximo de 15 días hábiles, a contar desde la aportación de la documentación por parte de la Mutua, previo informe preceptivo del equipo de valoración de incapacidades, que debe examinar y valorar el caso concreto. La resolución emitida determinará la fecha y efectos del alta o el mantenimiento de la baja y la contingencia de la que deriva el proceso de incapacidad temporal, así como, en su caso, la improcedencia de otras bajas médicas que pudieran haberse emitido.

Si el INSS confirma el alta médica emitida o establece una nueva fecha de extinción, se considerarán indebidamente percibidas las prestaciones de incapacidad temporal, derivada de contingencias profesionales, abonadas a partir de la fecha establecida en la resolución.

Procedimiento de disconformidad con el alta emitida por el INSS

Agotado el plazo de duración de 365 días de la incapacidad temporal, el Instituto Nacional de la Seguridad Social, a través de los órganos competentes para evaluar, calificar y revisar la incapacidad permanente, será el único competente para:

• Reconocer la situación de prórroga expresa con un límite de 180 días.
• Determinar el inicio de expediente de incapacidad permanente.
• Emitir el alta médica, por curación o por incomparecencia injustificada a los reconocimientos médicos.
• Emitir una nueva baja médica en la situación de incapacidad temporal cuando se produzca en un plazo de 180 días naturales posteriores a la anterior alta médica por la misma o similar patología. En caso de que el INSS emita el alta médica, podemos manifestar nuestra disconformidad ante la inspección médica del servicio público de salud. El plazo máximo para hacerlo es de cuatro días naturales.
• La inspección, si discrepa del criterio del INSS, puede proponer, en el plazo máximo de 7 días naturales, la reconsideración de esa decisión.
• Si la inspección médica se pronuncia confirmando la decisión del INSS o si no se produce pronunciamiento en el plazo de once días naturales siguientes a la fecha de la resolución, adquirirá plenos efectos la mencionada alta médica.

Durante el período de tiempo transcurrido entre la fecha de alta médica y aquella en la que la misma adquiera plenos efectos se considerará prorrogada la situación de incapacidad temporal. Si dentro del plazo, la inspección médica manifiesta su discrepancia con la resolución del INSS, este debe pronunciarse en el plazo de 7 días naturales.

• Si el INSS reconsidera el alta médica, se reconocerá la prórroga de la incapacidad temporal.
• Si el INSS se reafirma en su decisión, se prorrogará la situación de incapacidad temporal hasta la fecha de la última resolución (se debe aportar las pruebas complementarias que fundamenten su decisión)

La disconformidad se cumplimentará en el modelo aprobado a tal efecto por el INSS y disponible en la correspondiente página web.